健康保険の資格・適用に関する書式
給付・請求に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 限度額適用認定申請書 | |
| 療養費支給申請書 | 記入例 |
| 装具作製確認書（治療用装具を作製・購入した場合に必要） | |
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | |
| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） | |
| 傷病手当金請求書 | 記入例 |
| 出産育児一時金等内払金支払申請書 | |
| 出産育児一時金請求書 | 記入例 |
| 出産手当金請求書 | 記入例 |
| 埋葬料（費）請求書 | 記入例 |
補助金に関する書式
検診項目・健保組合補助金額の詳細はこちら
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 限度額適用認定申請書 | |
| 療養費支給申請書 | 記入例 |
| 装具作製確認書（治療用装具を作製・購入した場合に必要） | |
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | |
| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） | |
| 傷病手当金請求書 | 記入例 |
| 出産育児一時金等内払金支払申請書 | |
| 出産育児一時金請求書 | 記入例 |
| 出産手当金請求書 | 記入例 |
| 埋葬料（費）請求書 | 記入例 |
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